Een spoedoperatie tijdens een buitenlandse vakantie: wordt die door de zorgverzekeraar vergoed? Niet altijd, maar in deze zaak werd de declaratie van de patiënt betaald.
Op vakantie in Turkije krijgt een vrouw plotseling pijnklachten in haar nek en rug. Zij gaat naar een ziekenhuis, waar een arts vaststelt dat zij een nekhernia heeft en diezelfde dag moet worden geopereerd. De man van de patiënt meldt dit direct – via de alarmcentrale – bij hun zorgverzekeraar en vraagt om toestemming voor de operatie, en of de zorgverzekeraar dit vergoedt. Op een antwoord kan hij niet wachten, de vrouw moet direct onder het mes. Uiteindelijk weigert de zorgverzekeraar vergoeding (€ 11.500), waarna de vrouw naar de rechtbank Noord-Holland stapt.
Stand van de wetenschap
Volgens de zorgverzekeraar was een operatie nog niet nodig – de aandoening moest volgens de richtlijnen eerst twee maanden ‘conservatief’ worden behandeld. En er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat deze operatie, waarbij een prothese in de nek werd geplaatst, ook effectief is. Dan wordt dit niet vergoed. En áls de behandeling voor vergoeding in aanmerking zou komen, dan kan de vrouw – zo staat het in de polisvoorwaarden – maximaal € 7.688 krijgen. Ook volgens de kantonrechter valt deze nekherniaoperatie niet onder het verzekerde basispakket: deze voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Het plaatsen van een discusprothese in de nek is niet te verzekeren zorg en daarom hoeft de zorgverzekeraar dit niet te vergoeden.
Spoedeisend
Toch is dit niet het hele verhaal. De officiële richtlijnen schrijven dan wel voor dat een patiënt twee maanden moet worden behandeld voordat tot een operatie wordt overgegaan, maar bij onhoudbare pijn en motorische uitval (wat bij deze patiënt gebeurde) kan eerder worden besloten te opereren. De Nederlandse arts van de alarmcentrale kende de spoedeisendheid en wist dat voorbereidingen voor de operatie waren gestart. Toch sprak hij van ‘planbare zorg’, waarvoor toestemming van de zorgverzekeraar nodig zou zijn. Uiteindelijk is geopereerd zonder voorafgaande toestemming. Volgens de Turkse arts was ingrijpen nodig om blijvende schade te voorkomen – wachten op berichten van de zorgverzekeraar achtte hij onverantwoord.
Tekortgeschoten
Hier schoot de zorgverzekeraar tekort, oordeelt de kantonrechter. De partner van de patiënt in paniek, de vrouw met helse pijn – van een alarmcentrale mag worden verwacht dat zij verzekerden in nood adviseert en assisteert bij het regelen van de benodigde zorg en dekking. De SOS-arts had de operatie nooit als ‘planbaar’ moeten kwalificeren. Dit oordeel, en ook hoe de arts daartoe was gekomen en de mogelijke (financiële) consequenties daarvan voor de patiënt, had de SOS-arts direct duidelijk moeten meedelen. Dit is niet gebeurd. De SOS-arts had ook direct contact moeten opnemen met de Turkse arts, zeker nu de Nederlandse richtlijnen afweken van het advies van de arts in Turkije. Op deze manier is de alarmcentrale toerekenbaar tekortgeschoten in haar verplichtingen tegenover de patiënt. Deze kon daardoor geen goede afweging maken over wat te doen. De zorgverzekeraar moet alsnog de factuur betalen.