De zorg heeft steeds meer de aandacht van het Openbaar Ministerie. In de afgelopen jaren zijn er meerdere voorbeelden geweest waar zorgmedewerkers strafrechtelijk worden vervolgd voor geleverde (of juist niet-geleverde) zorg. Het gebeurt echter niet vaak dat het Openbaar Ministerie zijn pijlen richt op een zorginstelling. In een uitspraak van het Hof Den Bosch van dit jaar is dit wel het geval en is het de zorginstelling die wordt vervolgd.
Wat is er gebeurd?
In 2013 wordt een 29-jarige vrouw opgenomen in een GGZ-instelling. De vrouw had al enige tijd psychische klachten en kreeg hiervoor medicatie. Omdat de medicatie echter onvoldoende effect had, is gedurende haar opname in de GGZ-instelling besloten om over te stappen op het medicijn clozapine. Een maand na haar opname overleed de vrouw aan hartfalen. Achteraf bleek dat zij overgevoelig was voor clozapine met als gevolg een ontsteking aan de hartspier.
Na het overlijden van de vrouw zijn er tuchtprocedures gevoerd tegen de betrokken artsen. Daarnaast was het Openbaar Ministerie van mening dat de GGZ-instelling bij het overlijden van de vrouw zo nalatig heeft gehandeld, dat er zelfs een strafrechtelijk onderzoek tegen de GGZ-instelling moest wordt opgestart. In 2019 werd de GGZ-instelling gedagvaard door het Openbaar Ministerie en startte de rechtszaak bij de strafrechter.
De rechtszaak bij de strafrechter van de rechtbank
De rechtbank gaat in haar vonnis uitvoerig in wat er allemaal is gebeurd. Het vonnis is hier terug te lezen. Onder meer de opname van de vrouw, de behandeling en het toezicht op de vrouw worden besproken. Ook worden de regels en protocollen doorgenomen waar een GGZ-instelling zich aan moet houden bij een dergelijke opname van een patiënt.
Volgens de rechtbank is er genoeg misgegaan. Het betrokken zorgpersoneel heeft niet voldoende voldaan aan de regels en protocollen. Maar is dat ook aan de GGZ-instelling te wijten? Volgens de rechtbank gaat dat te ver. Volgens de rechtbank had de zorginstelling voldoende voldaan aan de voorwaarden om goede zorg te kunnen verlenen. De zorginstelling mag vertrouwen op BIG-geregistreerde zorgverleners. En hoewel de werkdruk hoog was, voldeed de zorginstelling aan haar kerntaak. Volgens de rechtbank kan de zorginstelling dan niet het strafrechtelijk verwijt ‘dood door schuld’ worden gemaakt. De rechtbank heeft de GGZ-instelling vrijgesproken.
Het hoger beroep bij het gerechtshof
Het Openbaar Ministerie is het niet eens met de vrijspraak en hij gaat in hoger beroep. Het Gerechtshof Den Bosch behandelt de strafzaak in hoger beroep en in maart van dit jaar heeft het Hof uitspraak gedaan. De uitspraak in hoger beroep is hier te lezen.
Net als de rechtbank stelt het Gerechtshof vast wat er is gebeurd. En net als de rechtbank komt het Gerechtshof tot de conclusie dat er veel fout is gegaan. Maar het Gerechtshof vindt dat de GGZ-instelling wel verantwoordelijk is geweest voor de gemaakte fouten en dat de GGZ-instelling dus het verwijt van ‘dood door schuld’ kan worden gemaakt. De GGZ-instelling wordt veroordeeld tot een voorwaardelijke geldboete van € 19.500,-.
Waarom toch een veroordeling?
Het gaat te ver om in dit blog alles te bespreken wat er fout is gegaan in de GGZ-instelling. Maar de oorzaak van de fouten (en de rechtbank en het Gerechtshof benoemen dit ook) is terug te voeren op de te hoge werkdruk. Er was te weinig begeleiding, geen goede overdracht, te weinig toezicht op de patiënten, etc. De rechtbank vond dat dit alles niet de schuld was van de GGZ-instelling. Het Gerechtshof vond juist wel dat de GGZ-instelling verantwoordelijk was voor de te hoge werkdruk en de fouten die daaruit zijn voortgevloeid.
Afsluiting en advies
Het personeelstekort en een te hoge werkdruk zijn al enige tijd een belangrijk item in de zorg. De inschatting is ook niet dat dit op korte termijn gaat veranderen. In deze zaak was de werkdruk de oorzaak van de gemaakte fouten. Helaas kunnen de gevolgen van deze zaak vaker voorkomen en zelfs tot een strafrechtelijke vervolging leiden.
Wij staan meerdere grote én kleine zorginstellingen bij. We denken mee met de instellingen en begeleiden zorgmedewerkers als ze betrokken raken bij een strafzaak. We behandelen ook ‘reguliere’ strafzaken en die ervaring nemen wij mee in onze advisering. Neemt u voor vrijblijvend advies contact met ons op.
